Uzavření smlouvy o pojištění AXA Auto

Pojistník (též vlastník/držitel, jsou-li zároveň pojistníkem)
Rodné číslo nebo IČ
Firma
Příjmení
Jméno
Titul
Titul za jménem
Funkce zástupce právnické osoby
Adresa trvalého pobytu účastníka (dle občanského průkazu nebo povolení k trvalému pobytu, popř. sídlo firmy dle OR)
Ulice, č.p.
PSČ
Město
Státní příslušnost
Číslo občanského průkazu
Korespondenční adresa
(jen pokud se liší od trvalého pobytu)
Řidičský průkaz od roku
 
Telefon (domů)
uveďte alespoň jeden telefon
Telefon (práce)
Mobil
E-mail
 
Vlastník (není-li zároveň pojistníkem)
Rodné číslo
Příjmení
Jméno
Titul
Titul za jménem
Ulice, č.p.
PSČ
Město
Státní příslušnost
 
Držitel (není-li zároveň pojistníkem)
Rodné číslo
Příjmení
Jméno
Titul
Titul za jménem
Ulice, č.p.
PSČ
Město
Státní příslušnost
 
Vozidlo
Tovární značka
Typ
Barva Rok výroby
Registrační značka Číslo technického průkazu (velký TP)
VIN kód Leasing Ano Ne
Zdvihový objem válců Výkon (kW)
Celková hmotnost (kg) Vozidlo je poškozeno Ano Ne
Počet sedadel
Počet ujetých km
Vozidlo s právem přednosti v jízdě, taxislužba, půjčovna, autoškola Ano Ne Rizikové užití
(držitel vozidla s výkonem vozidla nad 110 kW je mladší než 24 let)
Ano Ne
   
Pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla (povinné ručení) Ano Ne
Limit pojistného plnění STANDARD 35/35 mil. nebo STANDARD PLUS 70/70 mil.
 
Havarijní pojištění Ano Ne
Pojistná částka
Spoluúčast 2%, min. 2000 Kč 5%, min. 5000 Kč 10%, min. 10 000 Kč
Připojištění asistence (zdarma) Ano
Připojištění právní asistence KOMFORT (600 Kč ročně) Ano Ne
Úrazové připojištění (do 6 sedadel 600 Kč ročně, 6-9 sedadel 1 000 Kč ročně) Ano Ne , Počet sedadel
Připojištění náhradního vozidla (200 Kč ročně) Ano Ne (lze pouze s havarijním pojištěním)
Připojištění zavazadel (600 Kč ročně) Ano Ne
Připojištění skla (540 Kč ročně) Ano Ne (pojištěna jsou všechna skla)
Jsou všechna skla nepoškozena? Ano Ne
 
Způsob platby Četnost placení
Číslo účtu (inkaso)
(v případě platby inkaso z účtu)
Spojovací číslo SIPO
(v případě plaby SIPO)
Pojistník žádá o zřízení elektronického přístupu k pojistné smlouvě a zaslání PIN Ano Ne
 
Poznámka

Prohlašuji, že jsem četl(a) obchodní podmínky a souhlasím s nimi

          

On-line sjednání